介護保険被保険者証等の再交付申請書

介護保険被保険者証等を紛失・消失・破損・汚損などされ、再交付する場合は「介護保険被保険者証等再交付申請書」にご記入のうえ、高齢介護課へ提出してください。
居宅介護支援事業者等が代行申請する場合は、委任状を添付してください（任意の様式でも構いません）。

1.被保険者証
2.特定入所者の負担限度額認定証
3.旧措置入所者の負担限度額認定証
4.介護保険資格者証
5.受給資格証明書
6.負担割合証

・介護保険被保険者証等再交付申請書
・委任状
・申請者の本人確認書類の写し（郵送の場合のみ必要です）

・申請者の本人確認書類
（窓口で申請する場合、本人確認書類の提示をお願いすることがありますので、お持ちください）

要介護認定申請時に被保険者証を添付できない場合は、要介護認定申請書とあわせて「再交付申請書」も提出してください。

・窓口または郵送で申請できます。
・お急ぎの方は、高齢介護課の窓口へお越しください。