介護保険関係各種申請書
最終更新日：2021年3月1日
介護保険に関する各種申請書、届出書等がダウンロードできます。
介護保険の認定に関する届出書です
介護保険（要介護・要支援）認定・更新申請書 |
申請書（ワード：30KB） |
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| 介護保険要介護認定区分変更申請書 | 申請書（ワード：26KB） |
| 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） ※裏面も必要です、両面印刷してください。両面印刷ができない場合は、表面と裏面を貼りあわせてください。 ※郵送で資料請求をされる場合は、返信用の封筒と切手を同封してください。 |
申出書（PDF：64KB） |
| 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書 | 取下書（ワード：34KB） |
居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書 |
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書 |
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| 小規模多機能型居宅介護等に係る届出書 | |
| 介護認定調査委託業務等に係る届出書 |
介護保険証に関する届出書です
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 | 申請書（PDF：76KB） |
|---|---|
再交付申請の委任状 |
委任状（ワード：29KB） |
介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費に関する申請書です。
| 償還払い用申請書一式 |
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受領委任払い用申請書一式 |
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| 償還払い用申請書一式 | |
|---|---|
受領委任払い用申請書一式 |
軽度者の福祉用具貸与に関する申請書です。
| 軽度者の福祉用具貸与における例外給付の確認申請書 | 確認申請書（PDF：110KB） |
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介護保険関係通知の送付先に関する申請書です。
| 介護保険送付先設定・解除申請書 | 申請書（PDF：79KB） |
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