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つたえたい四季おりおりのまち 津島市
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介護保険関係各種申請書

最終更新日:2021年3月1日

介護保険に関する各種申請書、届出書等がダウンロードできます。

介護保険の認定に関する届出書です

介護保険認定関係申請書一覧

介護保険(要介護・要支援)認定・更新申請書
※要支援区分変更はこちらの申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書(ワード:30KB)
介護保険要介護認定区分変更申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書(ワード:26KB)
要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書)
※裏面も必要です、両面印刷してください。両面印刷ができない場合は、表面と裏面を貼りあわせてください。
※郵送で資料請求をされる場合は、返信用の封筒と切手を同封してください。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申出書(PDF:64KB)
介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取下書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。取下書(ワード:34KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。届出書(PDF:78KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。届出書(ワード:32KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。届出書(PDF:127KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。届出書(ワード:136KB)

小規模多機能型居宅介護等に係る届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。届出書(PDF:123KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。届出書(ワード:31KB)

介護認定調査委託業務等に係る届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。調査票(ワード:30KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。報告書及び請求書(ワード:56KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。調査員名簿(ワード:52KB)

介護保険証に関する届出書です

介護保険証に関する届出書一覧
介護保険被保険者証等再交付申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書(PDF:76KB)

再交付申請の委任状
※居宅介護支援事業者が代行申請する場合、要添付

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(ワード:29KB)

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費に関する申請書です。

介護保険福祉用具購入費支給申請に関する届け出一覧
償還払い用申請書一式

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。支給申請書(PDF:119KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(PDF:47KB)

受領委任払い用申請書一式
※受領委任払いを行うには、別途事業者登録が必要です。下記担当者までお問い合わせください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。支給申請書(PDF:114KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。明細書兼確認書(PDF:76KB)

軽度者の福祉用具貸与に関する申請書です。

軽度者の福祉用具貸与に関する届け出一覧
軽度者の福祉用具貸与における例外給付の確認申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認申請書(PDF:110KB)

介護保険関係通知の送付先に関する申請書です。

介護保険関係通知の送付先に関する申請書
介護保険送付先設定・解除申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書(PDF:79KB)

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お問い合わせ

健康福祉部 高齢介護課
〒496-8686 愛知県津島市立込町2丁目21番地
電話番号:0567-24-1111

この担当課にメールを送る

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電話:0567-24-1111(代表)

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