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津島市

医学部生病院見学申し込み

医学部生病院見学申し込みフォーム

※以下のフォームに従って、必要事項を入力の上お申し込みください。

例)津島 花子

例)つしま はなこ

性別
どちらかを選択して下さい。

例)○○大学

例)4年

例)4968537

例)津島市橘町3丁目73番地

例)rei-tsushima@tsushima.com

昼間でも連絡がつく電話番号をご記入ください。

見学診療科(複数選択可)
※複数選択可















第1希望見学診療科
どちらかを選択して下さい。















第2希望見学診療科
どちらかを選択して下さい。















宿泊の有無
見学にあたって宿泊が必要かどうか選択してください。


当院を知ったきっかけ
※複数選択可



当院の見学を希望する理由
※複数選択可



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