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つたえたい四季おりおりのまち 津島市
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医学部生病院見学申し込み

医学部生病院見学申し込みフォーム

※以下のフォームに従って、必要事項を入力の上お申し込みください。

例)津島 花子

例)つしま はなこ

性別


  

例)○○大学

例)4年

例)4968537

例)津島市橘町3丁目73番地

例)rei-tsushima@tsushima.com

昼間でも連絡がつく電話番号をご記入ください。

見学診療科(複数選択可)

  ※複数選択可
















第1希望見学診療科

















  

第2希望見学診療科

















  

宿泊の有無

見学にあたって宿泊が必要かどうか選択してください。



  

当院を知ったきっかけ

  ※複数選択可




当院の見学を希望する理由

  ※複数選択可




何か他にお伝えしたいことやご質問等ありましたら、ご自由にご記入ください。

    
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津島市役所

〒496-8686 愛知県津島市立込町 2丁目21番地
電話:0567-24-1111(代表)

開庁日:月曜日から金曜日(祝休日・年末年始を除く)
開庁時間: 午前8時30分から午後5時15分まで

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