新型コロナワクチン4回目接種券発行申請

18歳以上59歳以下の方のみ申請できます。

津島市

平日の日中に連絡のつく電話番号

津島市の発行した3回目の接種券番号を入力してください（わかる場合のみ）。

実施期間が9月30日までのため、5月1日以降に接種された方は対象になりません。

いずれか該当するものを選択してください。
基礎疾患を有する者【『該当する疾患等』の項目にチェックしてください】
BMI30以上の肥満（BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)）【『BMIの値』に計算結果を入力してください】
新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める者
医療従事者等
高齢者施設等の従事者   

『基礎疾患を有する方』は必ず該当するものを選択してください。   ※複数選択可
1.慢性の呼吸器の病気
2.慢性の心臓病（高血圧を含む。）
3.慢性の腎臓病
4.慢性の肝臓病（肝硬変等）
5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病
6.他の病気を併発している糖尿病
7.血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
8.免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。）
9.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
10.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
11.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
12.染色体異常
13.重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
14.睡眠時無呼吸症候群
15.精神疾患の治療のため入院している
16.精神障害者保健福祉手帳を所持している
17.自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する
18.知的障害（療育手帳を所持している場合）

『BMI30以上の肥満の方』は必ず計算結果を入力してください。