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つたえたい四季おりおりのまち 津島市
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排水設備指定工事店 関係様式集

最終更新日:2019年7月1日

公共下水道に関する提出書類の様式です。
一覧表の「様式番号」は、各様式の右下余白に表示してある記号番号です。

【 目次 】
A排水設備 排水設備工事、融資あっせん、補助金等
C下水道法第16条の承認 承認の申請、変更の届出等
D公共下水道の使用 使用の手続、使用料等
E排水設備指定工事店 指定の申請、変更の届出等
E排水設備工事責任技術者 登録の申請、変更の届出等
窓口案内 手続の窓口の案内

A排水設備

02排水設備の工事

様式
様式番号 様式名称 説明 更新
A02-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備等計画確認申請書(ワード:117KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備等計画確認申請書(エクセル:86KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備等計画確認申請書(PDF:180KB)
排水設備の新設、増設又は改築に係る計画の確認の申請 平成22年3月
A02-02 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。工事完了届出書(ワード:36KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。工事完了届出書(エクセル:52KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。工事完了届出書(PDF:81KB)
排水設備工事の完了の届出 平成22年3月
A02-03 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。氏名変更等届出書(ワード:32KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。氏名変更等届出書(エクセル:44KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。氏名変更等届出書(PDF:68KB)
計画の確認を受けた者(所有者)の氏名、住所等の変更の届出 平成22年3月
A02-04 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。承継届出書(ワード:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。承継届出書(エクセル:48KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。承継届出書(PDF:75KB)
計画の確認を受けた者の地位の承継(所有者変更等)の届出 平成22年3月

注:単独公共下水道の区域において排水設備の新設等の工事を行う場合には、取付管の新設等のため、下水道法第16条の承認を受けなければなりません。その承認の申請等の手続には、「C下水道法第16条の承認(公共下水道の施設に関する工事)」に掲げる様式を使用します。

03水洗便所への改造

様式
様式番号 様式名称 説明 更新
A03-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。水洗便所改造等資金融資あっせん申込書(ワード:39KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。水洗便所改造等資金融資あっせん申込書(エクセル:44KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。水洗便所改造等資金融資あっせん申込書(PDF:92KB)
既存の便所を公共下水道に接続する工事費用の融資あっせんの申込み 平成22年3月
A05-05 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。同意書(参考様式)(ワード:25KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。同意書(参考様式)(PDF:76KB)
申込書の審査における納税状況の調査に同意する旨の書面(納税証明書に代えることができる。) 平成22年3月
A03-02 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。改造等工事完了届出書(ワード:42KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。改造等工事完了届出書(エクセル:41KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。改造等工事完了届出書(PDF:79KB)
対象工事の完了の届出 平成22年3月

04浄化槽の雨水貯留施設への転用

05公共下水道接続促進補助金

様式
様式番号 様式名称 説明 更新
A05-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道接続促進補助金交付申請書(ワード:34KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道接続促進補助金交付申請書(PDF:90KB)
公共下水道に早期接続した場合におけるその工事費用に対する補助金の交付申請 平成22年12月
A05-05 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。同意書(参考様式)(ワード:25KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。同意書(参考様式)(PDF:76KB)
申請内容の審査における納税状況の調査に同意する旨の書面(納税証明書に代えることができる。) 平成22年7月
A05-02 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道接続促進補助金計画変更届出書(ワード:33KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道接続促進補助金計画変更届出書(PDF:71KB)
申請内容の変更の届出 平成22年7月
A05-03 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。接続工事完了報告書(ワード:32KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。接続工事完了報告書(PDF:73KB)
対象工事の完了の届出 平成22年7月
A05-04 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道接続促進補助金請求書(ワード:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道接続促進補助金請求書(PDF:79KB)
補助金の交付請求 平成22年7月

C下水道法第16条の承認

01公共下水道の施設に関する工事・施設の維持

様式
様式番号 様式名称 説明 更新
C01-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道施設工事等承認申請書(ワード:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道施設工事等承認申請書(PDF:87KB)
市長の承認を受けて公共下水道の施設の新設等の工事等を行う場合の申請 平成22年3月
C01-02 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道施設工事等変更届出書(ワード:33KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道施設工事等変更届出書(PDF:82KB)
承認を受けた事項の変更の届出 平成22年3月
C01-03 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。工事完了届出書(ワード:34KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。工事完了届出書(PDF:78KB)
承認を受けた工事の完了の届出 平成22年3月

D公共下水道の使用

01使用手続・使用料

様式
様式番号 様式名称 説明 更新
D01-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。下水道使用開始・使用中止・使用者変更届(ワード:44KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。下水道使用開始・使用中止・使用者変更届(エクセル:38KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。下水道使用開始・使用中止・使用者変更届(PDF:99KB)
公共下水道の使用の開始・中止・使用者の変更の届出 平成22年3月
D01-02 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道使用廃止届出書(ワード:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道使用廃止届出書(エクセル:44KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。公共下水道使用廃止届出書(PDF:77KB)
公共下水道への接続の廃止(排水設備の撤去)の届出 平成22年3月
D01-03 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排除汚水量申告書(ワード:33KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排除汚水量申告書(エクセル:48KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排除汚水量申告書(PDF:84KB)
特例認定に係る排除汚水量の申告 平成22年3月
D01-04 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。使用料免除申請書(ワード:30KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。使用料免除申請書(エクセル:33KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。使用料免除申請書(PDF:71KB)
災害その他特別の理由がある場合の使用料の減免の申請 平成22年3月

注:排水設備の所有者の変更は、ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。承継届出書(A02-04)(PDF:75KB)を提出すること。

E排水設備指定工事店(手続の詳細は、「手続の説明」をご覧ください。)

10排水設備指定工事店

様式
様式番号 様式名称 説明 更新
E11-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店指定申請書(ワード:81KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店指定申請書(PDF:139KB)
指定の申請 平成22年3月
E11-02 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(ワード:28KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(PDF:63KB)
申請者及びその役員が指定基準に適合している旨の誓約(指定申請書添付) 平成22年3月
E11-03 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図及び付近見取図(ワード:29KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図及び付近見取図(PDF:69KB)
事業所の平面図・付近見取図を作成するための参考様式(指定申請書添付) 平成22年3月
E12-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店指定事項変更届出書(ワード:39KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店指定事項変更届出書(PDF:78KB)
指定を受けた事項の変更の届出(必要に応じてE11-02・E11-03を添付) 平成22年3月
E13-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店証再交付申請書(ワード:29KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店証再交付申請書(PDF:74KB)
証を破り、汚し、又は失った場合における再交付の申請 平成22年3月
E14-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店廃止・休止・再開届出書(ワード:31KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備指定工事店廃止・休止・再開届出書(PDF:70KB)
事業の廃止・休止・再開の届出 平成22年3月

20排水設備工事責任技術者

様式
様式番号 様式名称 説明 更新
E21-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者登録申請書(ワード:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者登録申請書(PDF:97KB)
登録(新規・更新)の申請 平成22年3月
E21-02 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(ワード:28KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(PDF:62KB)
申請者が登録基準に適合している旨の誓約(登録申請書添付) 平成22年3月
E22-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者登録事項変更届出書(ワード:36KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者登録事項変更届出書(PDF:77KB)
登録を受けた事項の変更の届出 平成23年7月
E23-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者証再交付申請書(ワード:29KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者証再交付申請書(PDF:74KB)
証を破り、汚し、又は失った場合における再交付の申請 平成22年3月
E24-01 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者登録抹消申請・届出書(ワード:31KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。排水設備工事責任技術者登録抹消申請・届出書(PDF:74KB)
登録の抹消を希望する場合等の申請・届出 平成22年3月

窓口案内

上下水道部(市役所4階)電話:0567-24-1111

窓口

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  • 受益者負担金の賦課徴収
  • 水洗便所改造等資金の融資のあっせんの受付
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工務課工務グループ
  • 排水設備工事の計画の確認
  • 排水設備工事の検査、指導等
  • 下水道台帳の管理

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お問い合わせ

上下水道部 管理課
〒496-8686 愛知県津島市立込町2丁目21番地
電話番号:0567-24-1111

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